23 فروردین روز جهانی پارکینسون
بیماری پارکینسون از گذشته تا جدیدترین دستاوردها
اپیدمیولوژی بیماری پارکینسون
بیماری پارکینسون (PD) دومین بیماری شایع نورودژنراتیو است، با شیوع تخمینی 0.3٪،این بیماری 1 تا 2٪ از افراد بالای 60 سال را تحت تاثیر قرار می دهد. بررسی جهانی بیماری های عصبی نشان داد که بروز و شیوع بیماری پارکینسون به سرعت در سراسر جهان افزایش یافته است. بیماری پارکینسون حتی ممکن است سریع ترین بیماری عصبی در حال رشد در سراسر جهان باشد. رشد را می توان تا حدی با افزایش سن جمعیت توضیح داد، زیرا بروز بیماری پارکینسون با افزایش سن افزایش می یابد. عوامل دیگری که به طور بالقوه در این افزایش نقش دارند عبارتند از: بقای طولانی مدت و آلودگی محیطی با سموم، مانند آفت کش ها (مانند پاراکوات) یا مواد شیمیایی (مانند تری کلرواتیلن)، که برای نورون ها و مدارهای مغزی مرتبط با بیماری پارکینسون مضر هستند. بیماری پارکینسون یک اختلال پیشرونده است که سیستم عصبی و قسمت هایی از بدن که توسط اعصاب کنترل می شود را تحت تاثیر قرار می دهد. علائم به آرامی شروع می شوند و با پیشرفت بیماری شدید تر میشوند. میزان بروز و شیوع این بیماری به طور پیوسته با افزایش سن افزایش می‌یابد. با این حال، این تصور که بیماری پارکینسون منحصراً افراد مسن را تحت تأثیر قرار می‌دهد غلط است. سن شروع تقریباً برای 25 درصد افراد مبتلا کمتر از 65 سال و برای 5 تا 10 درصد افراد کمتر از 50 سال است. احتمال بروز این بیماری در مردان بیشتر از زنان است و همچنین سن ابتلا به پارکینسون در زنان بالاتراز مردان است. براساس آمار منتشر شده در سایت سازمان جهانی بهداشت در سال 2019 بیش از 8.5 میلیون نفر در سراسر جهان به پارکینسون مبتلا بودند و این بیماری باعث مرگ 329000 نفر شد که از سال 2000 بیش از 100 درصد افزایش داشته است.
تاریخچه بیماری پارکینسون
متون سنتی هندی مربوط به حدود 1000 سال قبل از میلاد و منابع باستانی چینی توصیفاتی را ارائه می‌دهند که بیانگر ویژگی های بیماری پارکینسون است. در طب غربی نیز در سال 175 بعد از میلاد توسط جالینوس به عنوان "shaking palsy" توصیف شد. اما در سال 1817 بود که یک مقاله پزشکی مفصل در مورد این موضوع توسط دکترجیمز پارکینسون منتشر شد. این مقاله بیماری پارکینسون را که در آن زمان Shaking Palsy نام داشت، به عنوان یک وضعیت پزشکی شناخته شده معرفی کرد. پارکینسون شش مورد را در مطب خود مطالعه و گزارش کرد. او از مداخلات درمانی بسیار زود هنگام حمایت می کرد. به بیمارانی که علائمشان تا حد زیادی محدود به بازوها بدون اختلالات تعادل و راه رفتن بود، خونگیری را توصیه می کرد، به‌ویژه خونگیری از گردن و به دنبال آن از استفاده از تاول زاها برای ایجاد تاول و التهاب پوست حمایت می کرد. تمام این تلاش‌ها برای منحرف کردن فشار خون و التهاب از مغز و نخاع طراحی شده بود و به این ترتیب، بصل النخاع را که پارکینسون محل اختلال عملکرد عصبی می دانست، از فشار خارج می کرد.
در قرن نوزدهم، Jean Martin Charcot و William Gowers به عنوان افراد تاثیرگذار در درمان های استاندارد و نوظهور برای بیماری پارکینسون شناخته شدند. کارآموز شارکو،Ordenstein ، پایان نامه پزشکی خود را در مورد درمان لرزش پارکینسونی با آلکالوئیدهای بلادونا، اولین درمان به خوبی تثبیت شده بیماری پارکینسون، نوشت. این عوامل داروهای آنتی کولینرژیک مرکزی فعال هستند که بعداً مشخص می شود که بر تعادل کولینرژیک / دوپامینرژیک در striatum تأثیر می گذارند و در نتیجه پارکینسونیسم را بهبود می بخشند. Ordenstein از انتشار این مشاهدات با نام خود به عنوان نویسنده یگانه سود برد، اما معاصران فریب نمی‌خوردند که این مشاهدات را غیر از پروفسور شارکو بدانند. از میان بسیاری از عوامل آنتی کولینرژیک فعال مرکزی در آن دوره، محصول ترجیحی شارکو برای بیماری پارکینسونhyoscyamine بود. این عامل گیاهی به صورت پودر تهیه می شد که معمولاً به صورت پودر در تکه های نان سفید یا به صورت شربت در می آمد. همانطور که در نسخه ای واقع در کالج پزشکان فیلادلفیا نشان داده شده است، درمان آنتی کولینرژیک شارکو گاهی با محصولات ryebased ergot ترکیب می شد که در واقع اساس دارویی برخی آگونیست های مدرن دوپامین هستند، داروهایی که مستقیماً گیرنده های دوپامین striatal را تحریک می کنند و در نتیجه فعالیت خود دوپامین را شبیه سازی می کنند. علاوه بر هیوسیامین و محصولات مبتنی بر ارگوت، شارکو از برنامه کلی استراحت و کاهش استرس حمایت می کرد.
شارکو از درمان ارتعاشی برای مدیریت بیماری پارکینسون نیز حمایت کرد. او مشاهده کرده بود که پس از کالسکه سواری طولانی، قطار یا اسب سواری، بیماران مبتلا به بیماری پارکینسون بهبود قابل توجهی از علائم را تجربه کردند. بنابراین، او یک دستگاه برای ارائه حرکت ریتمیک توسط یک “shaking chair” با انرژی الکتریکی تهیه کرد. شاگرد او، Gilles de la Tourette ، کلاه ایمنی ای ساخت که راحت تر جابه جا می شد و به جای بدن، مغز را می لرزاند. اما مشکل عمده ی آنها عدم پاسخگویی در دراز مدت بود زیرا بدن افراد به آن عادت میکرد. Prof. Dr. Roongroj Bhidayasiri و Prof. Onanong Phokaewvarangkul با بهره گیری از این مکانیسم، از سال 2014 در تلاش برای تولید دستکش هایی بودند که با تحریک الکتریکی بتوانند لرزش را در این بیماران کاهش دهند و درنهایت در سال 2017 موفق به ثبت پتنت شدند ”portable tremor measuring and reducing device using electrical muscle stimulation”. سایر درمان‌های مورد استفاده شامل آب درمانی، درمان‌های آبگرم و ورزش سبک بود. تحریک الکتریکی توسط فارادیک، گالوانیکی، یا جرقه مستقیم (franklinization) درمانی برای تحریک عضلات ضعیف استفاده شد. شارکو قاطعانه معتقد بود که بیماران مبتلا به بیماری پارکینسون ضعیف نیستند، زیرا آنها را با دینامومتر آزمایش کرده و قدرت آنها را در بیشتر طول مدت بیماری طبیعی می‌دانست و همچنین اعتقاد داشت که لزوما تمام بیماران پارکینسون لرزش ندارند و به همین دلایل بود که او در سال 1871 برای اولین بار اصطلاحات paralysis agitans و shaking palsyرا رد کرد و به جای آن از نام بیماری پارکینسون حمایت کرد. William Gowers در کتاب “Manual of Diseases of the Nervous System” خود، تجربه شخصی خود را با 80 بیمار در دهه 1880 شرح داد. او به درستی تشخیص داد که مردان بیشتر مستعد ابتلا به این بیماری هستند و همچنین ناهنجاری های مفصلی شایع این بیماری را به تفصیل شرح داد.
پاتوژنز بیماری پارکینسون
بیماری پارکینسون با تشکیل توده‌های غیرطبیعی آلفا سینوکلئین در اطراف و مغز و همچنین گسترش این آسیب‌شناسی در مغز مرتبط است. این آسیب شناسی با فعال شدن سیستم ایمنی، التهاب عصبی، اختلال عملکرد میتوکندری و تغییرات در عملکرد لیزوزومی و اندوزومی همراه است. شواهد متعددی از این فرآیندهای پاتولوژیک متفاوت در بیماری پارکینسون و همچنین شواهدی از همپوشانی و همگرایی حمایت می‌کنند. نمونه هایی از این همپوشانی LRRK2 و PRKN هستند که به نظر می رسد در عملکرد اندو لیزوزومی و میتوکندری مهم هستند و همچنین ممکن است در تنظیم پاسخ های ایمنی نقش داشته باشند.
با این حال، بینش دقیق در مورد مکانیسم‌های مولکولی زیربنایی این فرآیندها، و نحوه تعامل آنها با یکدیگر، وجود ندارد. در بسیاری از مطالعاتی که به بررسی پاتوژنز بیماری پارکینسون پرداخته اند، ژن های familial PDبه عنوان نقطه شروع عمل می کنند. تا کنون حداقل هجده جایگاه ژنتیکی برای familial PDپیدا شده است و دوازده ژن کاندید familial PD ATP13A2)، DJ-1، DNAJC6، EIF4G1، FBXO7، LRRK2، PARK2، PINK1، PLA2G6، SNCA، VPS35، و (SNCA شناسایی شده است. با این حال، از آنجایی که جهش در این ژن‌های خانوادگی تنها در 5 تا 10 درصد موارد یافت میشود، عوامل ژنتیکی و محیطی هر دو در ابتلای به این بیماری نقش مهمی دارند.
با وجود پیشرفت های اخیر، بسیاری از سوالات حل نشده باقی مانده است. این سوالات شامل سهم آسیب شناسی α-سینوکلئین محیطی در شروع بیماری است؛ مکانیسمی که توسط آن آسیب شناسی از محیط به مغز و درون مغز گسترش می یابد. اندازه و ترکیب توده‌های α-سینوکلئین که بیشترین سمیت عصبی را دارند؛ همچنین نقش عوامل عفونی و میکروبی، از جمله تغییرات در میکروبیوم روده، در هدایت جزء ایمنی بیماری؛ و نقش آسیب شناسی های جانبی مانند tau ، تجمع آمیلوئید β، و vasculopathy در کمک به پیشرفت بیماری. این موضوعات اولویت های تحقیقاتی کلیدی هستند که باید برای استراتژی های درمانی آینده مورد توجه قرار گیرند.
درمان بیماری پارکینسون
داروهایی که امروزه برای بیماری پارکینسون استفاده میشود معمولا دارای یک یا چند مورد ازمکانیسم های زیرهستند :
- باعث افزایش مقدار دوپامین در مغزمی شوند.
- به‌عنوان جایگزین دوپامین عمل می‌کنند و قسمت‌هایی از مغز را که در آن دوپامین کار می‌کند تحریک می‌کنند.
- مانع از عملکرد آنزیم‌های تجزیه کننده ی دوپامین میشوند.
علیرغم گستردگی گزینه های درمانی موفق پزشکی و جراحی برای علائم حرکتی بیماری پارکینسون، نیاز بالینی برآورده نشده زیادی برای درمان های هدفمند و خاص برای علائم غیرحرکتی آن وجود دارد. برای بسیاری از افراد مبتلا به بیماری پارکینسون، علائم غیرحرکتی به تنهایی قابل درمان نیستند، زیرا بسیاری از آنها دارای مجموعه‌هایی از علائم مانند اضطراب، اختلال شناختی و فشار خون پایین هستند. بنابراین، تحقیقات پیش‌بالینی و بالینی بیشتری برای توسعه ی درمان های دارویی هدفمند مورد نیاز است.Market size بیماری پارکینسون در هفت بازار اصلی (ایالات متحده، فرانسه، آلمان، ایتالیا، اسپانیا، بریتانیا و ژاپن) در سال 2019 به 3.4 میلیارد دلار رسید و انتظار می‌رود که CAGR (نرخ رشد ترکیبی سالیانه) بیش از 6 درصد در طول سال‌های 2019-2029 به دست آورد. با توجه به افزایش شیوع و Market size این بیماری، شرکت های دارویی و تحقیقاتی بزرگی در سراسر دنیا در تلاش برای توسعه ی درمان های جدید با عوارض جانبی کمتر برای این بیماری هستند.
